Was gehört in die Akte – und was in meine Sitzungsnotizen?

Zwei Sorten von Aufzeichnungen, und niemand hat sie Dir beigebracht

Nach der Sitzung entstehen zwei Dinge. Das eine ist die Dokumentation: Datum, Sitzungsnummer, Interventionen, Veränderungen im Befund. Das andere hat keinen Namen und keinen festen Ort. Ein Satz über die Sekunde, in der das Gespräch gekippt ist. Eine Vermutung, für die es noch nichts gibt. Der Gedanke, dass Du bei dieser Patientin ungeduldiger wirst, und die Frage, woran das liegt.

Das Zweite schreibst Du nicht für die Akte. Du schreibst es, weil Du sonst bis zur nächsten Stunde vergisst, was Dir aufgefallen ist – und weil es Dein Denkmaterial ist, nicht Dein Befund. Es landet in einem Notizbuch, in einer eigenen Datei, hinten im Kalender.

Diese Trennung hat Dir niemand beigebracht. Sie hat sich ergeben, sie ist im Berufsstand völlig üblich, und sie fühlt sich sicher an: Das eine ist die Akte, das andere gehört Dir. Genau an dieser Selbstverständlichkeit lohnt sich ein zweiter Blick – nicht, weil sie falsch wäre, sondern weil sie an einer anderen Stelle verläuft, als die meisten sie ziehen.

Was in den Empfehlungen der Kammern steht – und was nicht

Die Bundespsychotherapeutenkammer hat 2020 Empfehlungen für die Dokumentation psychotherapeutischer Behandlungen verabschiedet, erarbeitet von einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe aus Vorstand, Landeskammern und den Vertretungen in der KBV. Neun Seiten, von administrativen Daten über Anamnese und Eingangsdiagnostik bis zur stundenbezogenen Verlaufsdokumentation.

Was in diesen neun Seiten nicht vorkommt, ist bemerkenswerter als das, was drinsteht: eine zweite Kategorie. Die Wörter „persönlich“ und „subjektiv“ tauchen im gesamten Dokument nicht auf. Es gibt dort die Akte, und daneben gibt es nichts – keine Nebenspur, in der Aufzeichnungen liegen könnten, die zwar entstehen, aber nicht dazugehören.

Das ist kein Versehen. Die Empfehlungen zählen ausdrücklich auch das auf, was zwischen den Sitzungen passiert: Telefonate und E-Mail-Kontakte, sofern ihr Inhalt über eine reine Terminvereinbarung hinausgeht, den Austausch mit Mitbehandelnden, Gespräche mit Bezugspersonen. Und in einem eigenen Punkt – das ist die Stelle, an der man kurz innehält – die fallbezogene Konsultation im Rahmen von Supervision oder Intervision.

Die Logik dahinter ist keine bürokratische. Die Dokumentation dient laut derselben Vorbemerkung der Therapiesicherung, der Rechenschaftslegung und der Beweissicherung, und sie soll die weitere Behandlung durch Dritte ermöglichen. Was für diese Zwecke gebraucht wird, gehört hinein – unabhängig davon, in welchem Heft es zuerst gelandet ist.

Was passiert, wenn eine Patientin Einsicht verlangt?

Solange niemand fragt, ist das eine Ordnungsfrage. Interessant wird sie in dem Moment, in dem eine Patientin Einsicht in ihre Akte verlangt.

Das Patientenrechtegesetz ist an dieser Stelle knapp: Einsicht ist zu gewähren in die vollständige, sie betreffende Behandlungsakte (§ 630g Abs. 1 BGB). Die Schranken, die derselbe Paragraph in Absatz 2 vorsieht, sind erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter. Von einer Art der Aufzeichnung ist dort keine Rede.

Die Musterberufsordnung wird noch deutlicher, und zwar in genau die Richtung, die man nicht hofft. Nach § 11 Abs. 1 unterliegen auch persönliche Eindrücke und subjektive Wahrnehmungen der Psychotherapeutin, die in der Patientenakte dokumentiert worden sind, grundsätzlich dem Einsichtsrecht. Das Wort „grundsätzlich“ steht so dort. Der Umstand, dass ein Eintrag subjektiv ist, nimmt ihn also nicht heraus.

An dieser Stelle endet die Fassung, die man üblicherweise zu hören bekommt – und sie ist unvollständig.

Die Ausnahme gibt es. Sie ist nur keine Schublade

§ 11 Abs. 2 der Musterberufsordnung enthält einen zweiten Satz, und der ändert das Bild. Nimmt eine Psychotherapeutin ausnahmsweise einzelne Aufzeichnungen von der Einsicht aus, weil diese Einblick in ihre Persönlichkeit geben und ihre Offenlegung ihr Persönlichkeitsrecht berührt, dann ist das ausdrücklich kein Verstoß gegen die Berufsordnung – vorausgesetzt, ihr Interesse am Schutz dieses Persönlichkeitsrechts überwiegt in der Abwägung das Interesse der Patientin an der Einsicht. Und: Die Verweigerung ist gegenüber der Patientin zu begründen.

Es gibt die Trennung also. Sie sieht nur anders aus, als sie im Alltag gehandhabt wird, und drei Unterschiede sind es, die zählen.

Sie hängt am einzelnen Eintrag, nicht am Ort. Die Norm spricht von einzelnen Aufzeichnungen, nicht von einem Heft, einer Datei oder einer Kategorie. „Das steht in meinem Notizbuch“ ist deshalb kein Argument. „Dieser eine Absatz gibt Einblick in meine Person“ ist eines.

Der Maßstab ist Dein Persönlichkeitsrecht, nicht die Vertraulichkeit des Gedankens. Nicht alles, was Du für Dich schreibst, gibt Einblick in Deine Persönlichkeit. Eine vorläufige Hypothese über die Dynamik in dieser Behandlung ist fachliches Material – sie ist unfertig, aber sie ist nicht privat. Was Dich als Person zeigt, ist etwas anderes, und es ist seltener, als der Umfang der meisten Notizbücher vermuten lässt.

Und es ist eine Abwägung, die Du begründen musst. Kein Automatismus, sondern eine Entscheidung im Einzelfall, für die Du gegenüber der Patientin einstehst.

Wer diese drei Punkte nebeneinanderlegt, sieht, warum das gemischte Notizbuch die unpraktischste aller Lösungen ist. Es verlangt im Ernstfall genau das, wofür es nicht gebaut ist: Eintrag für Eintrag zu entscheiden, was fachliches Material war und was Dich als Person zeigt – rückwirkend, unter Zeitdruck und in einer Situation, in der die Beziehung zur Patientin ohnehin belastet ist.

Was daraus folgt, und was nicht

Nicht folgt daraus, dass Du aufhören solltest, für Dich mitzuschreiben. Das Gegenteil ist der Fall: Die Beobachtung, für die es noch keinen Befund gibt, ist der Rohstoff Deiner Arbeit, und in den Empfehlungen der Kammer steht selbst, dass die Dokumentation Dich in die Lage versetzen soll, den Verlauf zu kontrollieren und Änderungen vorzunehmen. Dafür brauchst Du das unfertige Material.

Was folgt, ist eine Frage nach dem Ort. Wenn die Grenze nicht zwischen zwei Heften verläuft, sondern zwischen zwei Arten von Eintrag, dann hilft nicht ein zweiter Behälter, sondern dass beides erkennbar bleibt: Was zum Fall gehört, steht dort, wo der Fall steht – auch die vorläufige Hypothese, auch der unfertige Gedanke zur Dynamik. Und was Dich selbst betrifft, ist als das erkennbar, was es ist.

Genau deshalb sieht ganzheit so aus, wie es aussieht. Es ist die fachliche Akte – Termine, Abrechnung und Stammdaten bleiben in Deiner Praxisverwaltung, ebenso der Anschluss an Telematikinfrastruktur und ePA. Der Verlauf einer Behandlung steht an einem Ort: Sitzung für Sitzung, mit den Therapiezielen und der Entwicklung der Skalenwerte, und was Du änderst, bleibt sichtbar – frühere Stände eines Protokolls kannst Du öffnen und sehen, was vorher darin stand. Das Nachdenken über einen Fall hat davon getrennt seinen eigenen Platz: Die Fallbesprechung läuft im Gespräch, nicht im Protokoll, und sie wandert nur dann in die Akte, wenn Du sie dorthin nimmst.

Der Unterschied ist nicht kosmetisch. Er entscheidet, ob Du beim nächsten Einsichtsverlangen einen Verlauf vor Dir hast, den Du herausgeben kannst, und daneben ein paar Einträge, über die Du bewusst entschieden hast – oder ein Konvolut, das Du erst sortieren musst.

Dazu kommt etwas Unscheinbares, das an dieser Stelle mehr wert ist, als es klingt: Jedes einzelne Sitzungsprotokoll lädst Du per Klick als PDF herunter. Nicht nur die Akte am Stück – das einzelne Protokoll. Das ist genau die Ebene, auf der auch die Berufsordnung denkt: Sie verlangt, der PatientIn auf Verlangen Kopien und elektronische Abschriften aus der Dokumentation zu überlassen – also in Auszügen und nicht zwingend als Konvolut.

Und dieselbe Schaltfläche beantwortet eine ganz andere Frage. Was Du heruntergeladen hast, liegt bei Dir und hängt an keinem Vertrag – auch an unserem nicht. Du kannst Dich von ganzheit unabhängig machen, ohne zu kündigen, ohne zu fragen und ohne Anlass; und wenn Du kündigst, wechselt Dein Zugang in einen Lesemodus, in dem Du weiter an alles herankommst und weiter exportierst, nur nichts Neues mehr anlegst. Deine zehnjährige Aufbewahrungspflicht (§ 630f Abs. 3 BGB) erfüllst Du damit unabhängig davon, ob Du bei uns bleibst. Für eine Entscheidung, an der zehn Jahre hängen, ist das die wichtigere Hälfte.

Gesprochen und geschrieben wird dabei über die Chiffre, nicht über den Namen, so wie Du den Fall auch in einer Intervisionsgruppe vorstellen würdest. Deine Dokumentation liegt auf Servern in Deutschland, die KI-Verarbeitung läuft innerhalb der EU – im Einzelnen nachzulesen auf der Dokumentationsseite.

Fazit

Die Trennung zwischen der Akte und den eigenen Notizen ist im Berufsstand selbstverständlich, und sie ist berufsrechtlich nicht falsch – sie ist nur enger und begründungspflichtiger, als ihre alltägliche Handhabung nahelegt. Sie gilt für einzelne Aufzeichnungen, nicht für ein Heft, und ihr Maßstab ist Dein Persönlichkeitsrecht, nicht die Privatheit des Ortes. Wer das einmal weiß, führt die eigenen Notizen nicht anders, weil er vorsichtiger geworden wäre, sondern weil er weiß, welche Frage im Ernstfall gestellt wird.

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Wenn Dich das anspricht: Sieh Dir an, wie die Dokumentation in ganzheit funktioniert, oder teste sie 14 Tage kostenlos. Verwandt und eine Ebene konkreter: wie sich der Therapieverlauf über Monate nachvollziehbar halten lässt.

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