Wie dokumentierst Du die probatorischen Sitzungen?

Fünf Erstkontakte in einer Woche

In den ersten Monaten einer Praxis sieht der Kalender anders aus als später. Sprechstunde, Probatorik, wieder Sprechstunde. Kaum eine Stunde, in der jemand zum zwanzigsten Mal kommt, dafür sehr viele, in denen jemand zum ersten Mal sitzt. Es ist die Phase, in der eine Praxis fast ausschließlich anfängt.

Und es ist die Phase, in der die Dokumentation am schnellsten liegen bleibt. Nicht aus Nachlässigkeit – sondern weil in diesen Stunden mehr Information ankommt, als sich unterbringen lässt, und weil noch nicht feststeht, welche davon zählt. Du sortierst gerade erst, ob und wie hier behandelt wird. Am Abend steht in der Akte das Nötigste, und der Rest ist ein Gefühl davon, wie das Gespräch war.

Das rächt sich nicht in derselben Woche. Es rächt sich in etwa dem Moment, in dem der erste Bericht ansteht.

Was in diesen Stunden entsteht, kommt nie wieder

Die Empfehlungen der BPtK für die Dokumentation psychotherapeutischer Behandlungen sind in neun Abschnitte gegliedert. Wenn man sie danach sortiert, wann das Beschriebene im Behandlungsverlauf tatsächlich anfällt, ergibt sich ein auffälliges Bild.

Die anamnestischen Daten: Vorbehandlungen, Krankheitsanamnese einschließlich Sucht und Suizidalität, Medikation, die biografische Anamnese. Die Eingangsdiagnostik: aktuelle Beschwerden mit Beginn, Dauer und Verlauf, psychischer Befund, sozialmedizinische Aspekte, diagnostische Untersuchungen und ihre Ergebnisse. Information und Aufklärung. Und der Behandlungsplan – ätiopathogenetische Hypothesen, die vereinbarten Therapieziele, Verfahren und Setting, das geplante Vorgehen.

Vier von neun Abschnitten. Sie beschreiben zusammen den größten Teil dessen, was die Kammer dokumentiert sehen will – und kein einziger davon ist ein Verlaufseintrag. Es sind Gründungsakte, sie fallen einmal an, und sie fallen fast alle in die ersten Stunden.

Der Rest der Empfehlungen behandelt, was danach kommt: die Erfassung des Behandlungsverlaufs, die fallbezogene Konsultation in Supervision oder Intervision, das Therapieende, die stundenbezogene Verlaufsdokumentation. Das ist die Arbeit von Monaten, aber sie ist strukturell einfacher. Eine Verlaufssitzung dokumentierst Du gegen einen Rahmen, der schon steht.

Hier liegt die Asymmetrie, um die es geht. Ein Verlaufseintrag wird einmal geschrieben und selten wieder gelesen. Der Behandlungsplan wird während der gesamten Behandlung herangezogen – und dann noch einmal, jedes Mal, wenn ein Antrag oder ein Bericht daraus entstehen soll.

Warum dauert der Bericht an die GutachterIn so lange?

Wie lange das dauert, hat die DPtV 2014 unter ihren Mitgliedern erhoben: Für den Bericht an die GutachterIn bei einer Langzeittherapie brauchten die Befragten im Schnitt gut vier Stunden, die Hälfte von ihnen vier Stunden oder länger.

Diese vier Stunden gehen nicht für das Formulieren drauf. Sie gehen dafür drauf, dass zusammengesucht werden muss, was in der Probatorik schon einmal da war: die Symptomatik mit ihrem Beginn, die biografischen Bezüge, die Hypothese, aus der die Behandlung folgt, die Ziele, auf die man sich geeinigt hat. All das ist damals gesagt und gedacht worden. Ob es auch aufgeschrieben wurde, entscheidet, ob der Bericht eine Zusammenstellung ist oder eine Rekonstruktion.

Und die Rekonstruktion ist nicht nur langsamer. Sie ist ungenauer, denn sie erinnert die Probatorik aus der Perspektive dessen, was man heute über den Fall weiß. Genau die Unschärfe fällt in einem Bericht auf, den jemand liest, der den Fall nicht kennt.

Für eine junge Praxis kommt eine zweite Rechnung dazu. Wer in den ersten Monaten überwiegend Erstkontakte hat, hat wenige Monate später überwiegend Anträge – alle ungefähr gleichzeitig, im selben Quartal, in dem auch alles andere zum ersten Mal passiert.

Was hilft, ist keine bessere Vorlage

Die naheliegende Antwort wäre ein Formular für die Probatorik. Sie greift zu kurz, und zwar aus einem Grund, den die Empfehlungen selbst benennen: Welche anamnestischen und diagnostischen Informationen relevant sind und in welcher Form sie erhoben werden, ist laut Vorbemerkung für die einzelne PatientIn zu prüfen – bei der Heterogenität der Beschwerden, Verfahren und Ziele sind das individuelle Entscheidungen. Ein Formular, das die Reihenfolge vorgibt, arbeitet gegen diese Stunden, statt für sie.

Was tatsächlich fehlt, ist unspektakulärer. Es ist ein Ort, an dem das Unfertige stehen bleiben darf, ohne in einem einzelnen Sitzungseintrag zu verschwinden.

Die Arbeitshypothese ist dafür das beste Beispiel. Sie entsteht in Stunde zwei, sie ändert sich in Stunde vier, und wenn sie in Stunde zwei als Fließtext in der Sitzungsdokumentation gelandet ist, dann liegt sie ein halbes Jahr später irgendwo – vorhanden, aber nicht auffindbar. Sie ist deshalb in ganzheit ein eigenes Feld im Kopf der Akte, neben Diagnose und Therapieziel: Die Behandlungshypothese bleibt sichtbar und wird fortgeschrieben, statt in einem Eintrag zu versanden.

ganzheit ist dabei die fachliche Akte – der Verlauf, die Protokolle, die Berichte. Termine, Abrechnung und Stammdaten laufen in Deiner Praxisverwaltung weiter, ebenso der Anschluss an Telematikinfrastruktur und ePA. Beim Gründen heißt das vor allem: Du legst neu an, statt umzuziehen.

Dasselbe gilt für die Stunden selbst. Die Kontingente, die ein Fall durchläuft, legst Du an – Probatorik, Kurzzeit-, Langzeittherapie –, jeweils mit der Stundenzahl, und ordnest die einzelnen Sitzungen dem passenden Kontingent zu. Du siehst dann, wie viele der probatorischen Stunden verbraucht sind, ohne nachzuzählen. ganzheit zeigt Dir diesen Stand; es erinnert Dich nicht an den Antrag, es macht ihn nur sichtbar, bevor er drängt.

Und die Sitzung selbst: Du sprichst nach der Stunde frei ein, so wie es Dir im Kopf liegt, und wählst, wonach daraus ein Protokoll gebaut wird – an den Empfehlungen der Psychotherapeutenkammern orientiert, an der im MDK-Kontext erwarteten Struktur, oder nach einer eigenen Vorgabe. Die KI erfindet dabei nichts; sie verwendet ausschließlich, was Du gesagt hast, und wo einem Abschnitt die Grundlage fehlt, schreibt sie keinen Inhalt, sondern einen Hinweis, was noch fehlt. Gerade in der Probatorik ist das der nützlichere Teil: Du siehst, was Du in dieser Stunde nicht erfragt hast, während Du noch Stunden vor Dir hast, in denen Du es erfragen kannst. Gesprochen wird über die Chiffre, nicht über den Namen.

Wenn der Bericht ansteht, entsteht der Entwurf aus dem, was da ist. Du prüfst, änderst, ergänzt und gibst frei – die Verantwortung bleibt bei Dir, und der Anfang ist keine leere Seite. Was einen Bericht an die GutachterIn eigentlich trägt, ist noch einmal eine eigene Frage; sie stellt sich leichter, wenn die Substanz vorliegt.

Fazit

Die probatorischen Sitzungen sind die am schlechtesten dokumentierten Stunden einer Behandlung und die folgenreichsten. Sie tragen vier von neun Abschnitten dessen, was die Kammer dokumentiert sehen will, und jeder spätere Antrag greift auf sie zurück. Es ist kein Argument fürs schnellere Schreiben – es ist eins dafür, in diesen Stunden dieselbe Sorgfalt aufzuwenden wie in der fünfzigsten, obwohl noch niemand danach fragt.

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