Abschlussbericht in der Psychotherapie: Was am Behandlungsende Pflicht ist

Ein Wort, für das es keine Norm gibt

Einen Abschlussbericht verlangt in der Psychotherapie keine Norm. Die Psychotherapie-Richtlinie kennt ihn nicht, die Psychotherapie-Vereinbarung nicht, das BGB und die Musterberufsordnung auch nicht. Das Wort stammt aus dem Praxisalltag.

Gefragt wird trotzdem zu Recht. Am Ende einer Behandlung fällt einiges an, das in der Praxis unter diesem einen Wort zusammenläuft: ein Eintrag in die Akte, ein Brief an die HausärztIn, eine Kennziffer für die Krankenkasse und in Nordrhein-Westfalen ein Bogen für die Qualitätssicherung. Die vier haben unterschiedliche Grundlagen, unterschiedliche Adressaten und unterschiedlich viel Spielraum.

Der Teil, nach dem am wenigsten gefragt wird, ist der, der am längsten bleibt.

Ist ein Abschlussbericht Pflicht?

Sortiert danach, wie fest sie gelten, sind es diese vier.

Der Eintrag in die Akte gilt immer, für gesetzlich wie privat Versicherte. Die Dokumentationspflicht verlangt, die für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse festzuhalten, ausdrücklich auch „Therapien und ihre Wirkungen“ (§ 630f Abs. 2 BGB, gleichlautend § 9 Abs. 2 der Musterberufsordnung). Das Ende einer Behandlung ist eine solche Maßnahme. Was dazugehört, beschreibt die BPtK in ihren Empfehlungen für die Dokumentation psychotherapeutischer Behandlungen unter „Therapieende“:

„Im Zusammenhang mit dem Therapieende werden gemeinsam mit der Patient*in […] die patientenindividuell relevanten Dimensionen betrachtet und die erreichten Veränderungen besprochen und dokumentiert. Dies umfasst auch die Einschätzung der Therapiezielerreichung. Art und Gründe des Therapieendes und ggf. weitere Maßnahmen und (Behandlungs-)Empfehlungen sind zu dokumentieren.“

Die Kammer versteht ihre Empfehlungen als orientierenden Rahmen. Genauer beschreibt niemand, was am Ende in die Akte gehört.

Der Brief an die HausärztIn gilt nur in der GKV und nur mit Einwilligung. Er steht nicht im Berufsrecht, sondern in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM, Nr. 2.1.4. Für die antragspflichtige Psychotherapie ist die Berichtspflicht danach erfüllt, wenn „zu Beginn und nach Beendigung einer Psychotherapie, mindestens jedoch einmal im Krankheitsfall bei Therapien, die länger als ein Jahr dauern“, ein Bericht oder Brief an die HausärztIn geht. Voraussetzung ist eine schriftliche, widerrufbare Einwilligung der PatientIn (§ 73 Abs. 1b SGB V). Nennt sie keine HausärztIn oder willigt sie nicht ein, entfällt der Brief, und die Leistungen bleiben trotzdem abrechenbar. Auch das steht so in 2.1.4.

Die Anzeige an die Krankenkasse ist kein Bericht. Die Psychotherapie-Vereinbarung verlangt, die Beendigung der Richtlinientherapie „unverzüglich“ anzuzeigen, mit den codierten Kennzeichnungen der KBV (§ 17 Abs. 7). Das sind die Kennziffern 88130 und 88131, ohne und mit anschließender Rezidivprophylaxe. Ein Inhalt gehört nicht dazu.

In Nordrhein-Westfalen kommt der QS-Bogen dazu. Dieselbe Kennziffer löst dort den Dokumentationsbogen des QS-Verfahrens ambulante Psychotherapie aus. Er geht an die Datenannahmestelle der KV.

Einen Brief an Dritte verlangt also nur eine der vier Stellen, und auch sie nur unter Vorbehalt. Für Privatversicherte gibt es sie gar nicht. Ohne Vorbehalt gilt nur der Eintrag, den außer Dir zunächst niemand liest.

Epikrise, Abschlussbericht, Arztbrief: drei Wörter, zwei Adressaten

„Epikrise“ klingt nach Klinik, kommt aber auch in der ambulanten Psychotherapie vor, an zwei Stellen und mit zwei Bedeutungen.

Die PTK NRW nennt in ihren Empfehlungen zur Dokumentation, die sie ausdrücklich als Mindestanforderungen versteht, den abschließenden Akteneintrag so: „Epikrise: Ergebnis der Behandlung – auch aus Sicht der Patientin/des Patienten, Einschätzung des Erreichens der Behandlungsziele, aktueller klinischer Befund, evtl. Folgemaßnahmen, Empfehlungen“. Gemeint ist ein Text für die Akte.

Im EBM dagegen ist die „epikritische Bewertung“ ein Pflichtinhalt des Arztbriefs an eine andere ÄrztIn (GOP 01601), und die GOÄ führt sie für Privatversicherte unter Nr. 75 ebenso. Gemeint ist ein Abschnitt in einem Brief.

„Abschlussbericht“ ist das Alltagswort, und es meint meistens den Brief. Das ist der Grund, warum die Unterscheidung mehr als Begriffspflege ist. Der Brief an die HausärztIn beschränkt sich nach der Berufsordnung auf „das im Einzelfall erforderliche Maß an Informationen“ (§ 8 Abs. 8 MBO). Er ist für jemanden geschrieben, der die Behandlung nicht kennt und nicht alles wissen soll. In die Akte kommt er trotzdem, denn „Arztbriefe sind in die Behandlungsakte aufzunehmen“ (§ 630f Abs. 2 BGB). Liegt dort nur dieser Brief, steht am Ende der Akte ein Text, der absichtlich weniger sagt, als Du weißt.

Warum gerade dieser Eintrag dünn wird

Für den Bericht an die GutachterIn gibt es einen Termin, für den Befundbericht einen Umschlag mit Frist. Für den Abschluss in der Akte gibt es keinen Anlass außer dem Ende selbst, und das Ende einer Behandlung ist selten so klar wie ihr Anfang.

Manche Therapien enden geplant, mit einer letzten Stunde, die beide als letzte kennen. Viele nicht. Die PatientIn sagt zwei Termine ab und meldet sich nicht mehr. Das Kontingent ist erschöpft, während die Arbeit noch läuft. Die Behandlung geht in die Rezidivprophylaxe über und wird damit leiser, ohne aufzuhören. Die letzte Stunde ist dann erst im Rückblick die letzte, und der Moment für den Abschlusseintrag ist vorbei, bevor er als solcher erkennbar war.

Dazu kommt, was der Eintrag verlangt. Die Einschätzung der Therapiezielerreichung setzt voraus, dass die Ziele vom Anfang greifbar sind, samt der Änderungen, die sie unterwegs erfahren haben. Die PTK NRW beschreibt die Verlaufsdokumentation mit einem Satz, der hier genau passt: Der Behandlungsverlauf muss sich „nicht aus jedem Eintrag ergeben, sondern erst in der Zusammenschau“. Der Abschluss ist diese Zusammenschau. Sie kostet dasselbe Zurücklesen wie ein Bericht für den Umwandlungsantrag, nur ohne Frist, die es erzwingt. Deshalb steht am Ende vieler Akten ein Satz wie „Therapie regulär beendet, Ziele weitgehend erreicht“. Der Satz ist richtig, nur trägt er nichts.

Wer den Eintrag später liest

Ein ausgedachtes Beispiel. M.K. beendet im März eine Langzeittherapie wegen einer rezidivierenden depressiven Störung. Die letzten Stunden waren gut, der Abschlusseintrag ist kurz. Anderthalb Jahre später meldet sie sich wieder, noch innerhalb der zwei Jahre, in denen die Stunden zur Rezidivprophylaxe abrufbar sind.

Wer jetzt die Akte öffnet, bist Du, mit anderthalb Jahren und vielen anderen Behandlungen dazwischen. Die Fragen sind dieselben, die der Abschlusseintrag hätte beantworten sollen: Welche Ziele waren erreicht und welche nur teilweise? Woran hatte sie selbst gemerkt, dass es besser wurde? Welche kritischen Situationen hattet Ihr in der Abschlussphase vorweggenommen? Steht davon nichts im Abschluss, liest Du den ganzen Verlauf noch einmal.

Dieselben Fragen stellt die Rentenversicherung, wenn sie einen Befundbericht anfordert, und dieselben stellt eine KollegIn, die übernimmt. Dazu kommt die PatientIn selbst, die Einsicht in die Akte verlangen kann. Und mit dem Abschluss der Behandlung beginnt die zehnjährige Aufbewahrungsfrist (§ 630f Abs. 3 BGB). Der Abschlusseintrag ist damit der Text, der am längsten in Deiner Praxis bleibt, und derjenige, der am seltensten mit Absicht geschrieben wird.

Der Abschluss als Verdichtung des Verlaufs

Wenn der Abschluss die Zusammenschau ist, entscheidet sich seine Qualität vorher, in der Form, in der der Verlauf entstanden ist. Liegen Ziele, Skalenwerte und Sitzungen an einem Ort, ist die Zusammenschau eine Frage des Nachlesens. Rekonstruieren muss dann niemand mehr.

So ist ganzheit gebaut. Der Kopf jeder Akte hält zusammen, was über die ganze Behandlung zählt: Therapieziel, Diagnose, Deine Behandlungshypothesen, den Stand des Kontingents und den Verlauf der Skalen, die Du in den Sitzungen ausfüllst. Die Sitzungen liegen datiert und in Reihenfolge darunter, egal ob Du sie frei eingesprochen, getippt oder als Seite aus der Handakte fotografiert hast.

Am Ende der Behandlung entwirft ganzheit auf Wunsch die Epikrise oder den Abschlussbericht aus genau diesem Verlauf. Was die Akte nicht hergibt, bleibt als Lücke markiert, statt mit etwas Plausiblem gefüllt zu werden. Die Einschätzung, wie weit die Ziele erreicht sind, triffst Du. Der Entwurf legt Dir hin, worauf sie sich stützt: die Ziele vom Anfang und die Sitzungen, in denen sich etwas bewegt hat.

Liegt die Einwilligung vor, entsteht der Brief an die HausärztIn auf demselben Weg, als eigener Entwurf aus derselben Akte. Welche Teile davon die HausärztIn bekommt, entscheidest Du. Wie das bei den anderen Dokumenten aussieht, vom Bericht an die GutachterIn bis zum Befundbericht, zeigen wir auf der Seite darüber, wie ein Berichtsentwurf aus der Akte entsteht. Für den Verlauf davor haben wir beschrieben, wie der Therapieverlauf über Monate nachvollziehbar bleibt.

Kennziffer und QS-Bogen bleiben, wo sie sind, in Deiner Praxissoftware. ganzheit tritt neben Deine Praxisverwaltung, es ersetzt sie nicht. Gearbeitet wird auf Chiffrenbasis, so wie Du einen Fall auch in der Intervision vorstellen würdest. Deine Dokumentation liegt auf Servern in Deutschland, die KI-Verarbeitung läuft innerhalb der EU.

Was bleibt

Den Abschlussbericht, nach dem so oft gesucht wird, verlangt keine Norm. Verlangt wird, das Ende einer Behandlung so festzuhalten, dass es später noch etwas sagt, und dafür fragt niemand nach. Ob dieser Eintrag trägt, zeigt sich erst, wenn jemand ihn braucht, und meistens bist das Du.

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Wenn Dich das anspricht: Sieh Dir an, wie ein Berichtsentwurf aus der Akte entsteht, oder teste ganzheit 14 Tage kostenlos.

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