Suizidalität dokumentieren: Was passiert mit der Frage, wenn es besser wird?

Die Frage verschwindet, weil es besser wird

Wir hören es in Gesprächen mit TherapeutInnen immer wieder, meist als offenes Eingeständnis. Am Anfang einer Behandlung seien Suizidgedanken ein Thema gewesen, irgendwann habe man nicht mehr nachgefragt. Getragen ist das natürlich nicht von Gleichgültigkeit. Man ist eher erschrocken, wie initiale Hinweise nach Monaten der Besserung verblassen.

Die Frage nach Suizidgedanken geht in einer Behandlung selten verloren, weil jemand sie für unwichtig hält. Sie geht verloren, weil es besser wird. In der Probatorik ist sie selbstverständlich. Sie wird gestellt, eingeschätzt und dokumentiert. Dann stabilisiert sich die PatientIn, die Stunden handeln von anderem, und irgendwann ist die Frage einfach nicht mehr gestellt worden. Entschieden hat das niemand.

In diesem Artikel geht es darum, was die Leitlinien zur Einschätzung im Verlauf sagen, warum die Frage trotzdem wegfällt und was wir daraus für die Dokumentation gebaut haben.

Was sagt die Leitlinie zur Suizidalität im Verlauf?

Die Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression formuliert es in Empfehlung 2-11 mit dem höchsten Empfehlungsgrad. Bei allen PatientInnen mit einer depressiven Störung „soll Suizidalität regelmäßig, bei jedem Patientengespräch klinisch eingeschätzt und gegebenenfalls exploriert werden“. Die Empfehlung gilt für depressive Störungen. Ihr Gedanke reicht weiter: Die Einschätzung gehört in jede Phase der Behandlung.

Bemerkenswert ist ein Satz einige Absätze weiter. Dort schreibt die Leitliniengruppe, sie nehme wahr, „dass ein Monitoring bei depressiven Störungen oft nicht systematisch genug erfolgt“. Die Lücke zwischen der Empfehlung und dem Alltag beschreibt also die Leitlinie selbst.

Am Wissen liegt es dabei nicht. Wer approbiert ist, kennt den Inhalt dieser Empfehlung, auch ohne die Nummer. Die Frage ist, warum sie in der zwanzigsten Stunde trotzdem fehlt.

Warum die Frage im Verlauf wegfällt

Ein Grund liegt in der Behandlung selbst. Wenn es einer PatientIn besser geht, fühlt sich die Frage nach Suizidgedanken an wie ein Schritt zurück. Man möchte das Gewachsene nicht mit der dunkelsten Frage belasten, die es gibt. Und je länger sie nicht gestellt wurde, desto mehr Anlauf braucht sie. Nach Monaten wirkt sie plötzlich wie ein Misstrauen gegenüber dem, was in der Beziehung entstanden ist.

Ein zweiter Grund ist das Thema der Stunden. Was zu Beginn akut war, rückt in den Hintergrund, weil jetzt anderes Raum braucht. Das ist der Normalfall einer Behandlung, die vorankommt.

Ein dritter Grund ist der Eindruck, den ein guter Verlauf hinterlässt. In einer Befragung von 229 österreichischen PsychotherapeutInnen schätzten die Teilnehmenden den Anteil ihrer PatientInnen, bei denen sich etwas verschlechtert, auf 1,64 Prozent. Das liegt deutlich unter den Werten, die die Forschungsliteratur nennt, und der Befund war über die Verfahren hinweg derselbe (Probst et al., 2022). Über die einzelne Behandlung sagt das nichts. Es beschreibt aber, wie ein Berufsstand auf seine laufenden Fälle blickt: mit Zuversicht. Die ist meist berechtigt. Sie macht die Frage nach Suizidgedanken nur leiser, weil sie sich nicht mehr dringend anfühlt.

Der vierte Grund liegt in der Akte. Der letzte dokumentierte Stand zur Suizidalität ist der aus der Probatorik, und er steht weit hinten, wo man vor einer Stunde nicht mehr nachsieht. Eine Akte zeigt, was in ihr steht. Was in den letzten fünfzehn Einträgen nicht mehr vorkommt, fällt beim Durchblättern niemandem auf.

Mit Gewissenhaftigkeit hat das wenig zu tun. Alle vier Gründe sind Nebenwirkungen einer Behandlung, die gut läuft. Es fehlt ein Ort, an dem die Frage von selbst wieder auftaucht.

Warum eine Warnung die falsche Antwort wäre

Die naheliegende Lösung wäre eine Software, die warnt. Sie könnte melden, wenn die Frage lange nicht dokumentiert wurde, oder einen hohen Wert rot einfärben. Bei näherem Hinsehen spricht einiges dagegen.

Die britische NICE-Leitlinie zu Selbstverletzung ist an dieser Stelle deutlich. In Empfehlung 1.6.1 heißt es: „Do not use risk assessment tools and scales to predict future suicide or repetition of self-harm.“ Die NVL sagt über kurze Screenings etwas Verwandtes: Sie können helfen, Suizidalität zu identifizieren, „nicht aber um sie sicher auszuschließen“. Ein Programm, das einen niedrigen Wert grün färbt, würde also eine Beruhigung anbieten, die keine Skala geben kann. Und eine Warnung bei einem hohen Wert würde eine Einschätzung vorwegnehmen, die ins Gespräch gehört.

Dazu kommt die Erfahrung mit Hinweisen überhaupt. Wer mit Software arbeitet, die bei jeder Gelegenheit etwas einblendet, lernt schnell, die Einblendungen wegzuklicken. Eine Warnung zur Suizidalität, die man wegklickt, ist schlechter als keine.

Was bleibt, ist bescheidener. Die Frage muss dort auftauchen, wo Du ohnehin bist, und in dem Moment, in dem Du ohnehin über die Stunde nachdenkst. Das ist die Dokumentation.

Wie die Skala in ganzheit im Protokoll stehen bleibt

In ganzheit dokumentierst Du jede Sitzung in der Akte des Falls, und dazu gehören Skalen. Sobald Du eine Skala für einen Fall einmal ausgefüllt hast, steht sie bei jedem weiteren Protokoll dieses Falls wieder da. Das gilt für jede Skala, also auch für die zu Suizidgedanken. Wenn Suizidgedanken in der Probatorik Thema waren und Du die Skala gesetzt hast, steht sie in der zwanzigsten Stunde immer noch neben dem Protokoll.

Ausfüllen musst Du sie nicht. Wenn die Stunde es nicht hergab oder die Frage heute nicht passte, überspringst Du sie. Darin liegt der eigentliche Unterschied. Fehlt die Frage in einem Protokoll, dann hast Du sie bewusst ausgelassen. Und wenn Du sie stellst, steht Deine Einschätzung in der Dokumentation genau dieser Sitzung.

Die Werte zeichnen sich als Kurve in den Kopf der Akte, neben Therapieziel und Kontingent. Wie diese drei zusammenhängen, haben wir in einem Artikel darüber beschrieben, wie Du den Therapieverlauf über Monate nachvollziehbar hältst. Für die Suizidalität heißt das: Du siehst auf einen Blick, wann Du zuletzt gefragt hast und was Du damals eingetragen hast. Was ein Wert bedeutet und was daraus folgt, klärst Du im Gespräch. Die Kurve legt Dir nur vor, was Du selbst eingetragen hast.

Der Verlauf hat noch einen zweiten Nutzen, der erst später sichtbar wird. Verändert sich in der dreißigsten Stunde etwas, siehst Du, wo die Werte lagen, als es zuletzt gut ging, und musst das nicht aus der Erinnerung rekonstruieren. Und wenn ein Bericht ansteht, etwa zur Umwandlung oder Verlängerung, liegt der Skalenverlauf mit Anfangs- und aktuellem Wert schon in der Akte. ganzheit entwirft den Bericht aus den dokumentierten Sitzungen, den Therapiezielen und diesem Verlauf. Den Entwurf prüfst und verantwortest Du.

Eine Skala, die dasteht, stellt die Frage allerdings noch nicht. Fragen musst Du selbst, und die Exploration ersetzt sie auch nicht. Sie sorgt nur dafür, dass die Frage nicht aus dem Blick gerät, während die Behandlung vorangeht.

Wie die übrige Dokumentation in ganzheit arbeitet, vom Smart Diktat bis zum Berichtsentwurf, zeigt die Seite zur Dokumentation in ganzheit. Deine Dokumentation liegt auf Servern in Deutschland, die KI-Verarbeitung läuft innerhalb der EU.

Zurück zur zwanzigsten Stunde

Die Frage nach Suizidgedanken wird nicht leichter, wenn es besser geht. Vermutlich wird sie sogar schwerer. Aber sie verdient dieselbe Sorgfalt wie in der ersten Stunde, und die NVL sagt das ausdrücklich.

Die Dokumentation kann Dir die Frage nicht abnehmen. Sie kann dafür sorgen, dass sie in jedem Protokoll vor Dir steht, bis Du sie wieder stellst.

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Wenn Dich das anspricht: Sieh Dir an, wie die Dokumentation in ganzheit funktioniert, oder teste ganzheit 14 Tage kostenlos.

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