Dokumentation nachholen: Was noch geht, wenn die Akte dünn ist

Wenig dokumentiert heißt nicht wenig gearbeitet

Wer wenig dokumentiert, tut das selten aus Nachlässigkeit. Meistens war die Dokumentation schlicht mühsamer als die Sitzung, die sie festhalten sollte. Nach dem letzten Termin sitzt man vor einer Eingabemaske, die für jemand anderen gebaut wurde, klickt sich durch Felder, die zur eigenen Arbeit nicht passen, und schreibt irgendwann nur noch das Nötigste. Dann weniger. Dann, ein paar Wochen lang, gar nichts.

Ein Therapeut hat uns vor Kurzem davon erzählt, ziemlich offen. Er dokumentiere seit Jahren sehr wenig, weil es mit den Programmen, die er ausprobiert hatte, jedes Mal umständlich war. Lange war das kein Thema. Jetzt ist eine Patientin wütend und streitet mit ihm über die Behandlung. Die Sitzungen, um die es geht, liegen im letzten halben Jahr, und er erinnert sich gut genug, um sie zu rekonstruieren. Das schlechte Gewissen bleibt trotzdem. Einzelheiten haben wir verändert.

Dieser Artikel enthält das Ergebnis unserer Recherche zu seiner Lage: was Gesetz, Rechtsprechung und Kammern über eine dünne Akte sagen, ob und wie sich Dokumentation nachholen lässt und warum sie heute weniger Kraft kosten muss. Wir sind keine AnwältInnen und tragen hier Wissen zusammen. Eine Rechtsberatung im Einzelfall ersetzt das nicht.

Wie viele TherapeutInnen dokumentieren zu wenig?

Wir haben nach einer Zahl gesucht. Es gibt keine. Keine Studie, weder in Deutschland noch international, hat erhoben, wie viele psychotherapeutische Akten lückenhaft, verspätet oder gar nicht geführt werden. Die Kammern veröffentlichen zwar Beschwerdezahlen, schlüsseln sie aber nicht danach auf, ob es um die Dokumentation ging. Eine Dunkelziffer lässt sich deshalb nicht einmal schätzen. Die Prozentzahlen, die dazu im Netz kursieren, stammen aus den Blogs von Softwareanbietern.

Dass es vorkommt, ist dagegen belegt. Die Psychotherapeutenkammer Berlin hat in einem Vortrag zur Dokumentationspflicht anonymisierte Fälle vorgestellt, die sie als Verstöße gegen die Berufsordnung führt. In einem waren elf Termine gar nicht dokumentiert. In einem anderen standen zu 19 Terminen handschriftliche, überwiegend unleserliche Stichpunkte, bei 18 davon größtenteils ohne Datum und Uhrzeit.

Bekannt ist auch der Rahmen, in dem das passiert. Nach dem Zi-Praxis-Panel arbeiteten psychotherapeutische PraxisinhaberInnen 2022 im Schnitt gut 37 Stunden pro Woche, 23 davon mit PatientInnen. In die knapp sechs Stunden „Tätigkeit ohne Patient“ fallen Dokumentation, Berichte und Gutachten, zusammen mit Super- und Intervision. Die Software hilft dabei weniger, als man meinen würde. In einer Mitgliederbefragung der DPtV von 2024 wussten 61 Prozent der Teilnehmenden nicht, ob ihre Praxissoftware überhaupt ein Modul zur Dokumentation hat. Genutzt haben es rund elf Prozent.

Eine dünne Akte entsteht also dort, wo der Aufwand am größten und die Zeit am knappsten ist. Mit Charakter hat das wenig zu tun.

Was eine dünne Akte bedeutet, wenn eine Patientin widerspricht

Streitet eine Patientin über ihre Behandlung, verlangt sie oft zuerst, die Akte zu sehen. Nach § 630g Abs. 1 BGB ist ihr „unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Behandlungsakte zu gewähren“, und die erste Abschrift ist kostenlos. Einschränken lässt sich das nur, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen, und die Ablehnung ist zu begründen. Was dabei alles zur Akte zählt, auch die eigenen Eindrücke, haben wir in einem Artikel darüber beschrieben, was in die Akte gehört und was in die Sitzungsnotizen. Die Akte, die sie dann sieht, ist die Akte, die es gibt.

Kommt es zum Rechtsstreit, wird eine Vorschrift wichtig, die oft verkürzt zitiert wird. § 630h Abs. 3 BGB sagt: Ist eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Akte aufgezeichnet, „wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat“. Das ist eine Vermutung, und sie lässt sich widerlegen. Die Gesetzesbegründung hält ausdrücklich fest, dass der Behandelnde das Gegenteil beweisen kann. Es gilt also nicht einfach als bewiesen, was die Patientin sagt. Aber der Beweis liegt dann bei ihm, und das Dokument, das ihm dabei am meisten helfen würde, ist das, das fehlt.

Daneben steht das Berufsrecht. Die Berufsordnungen der Landeskammern schreiben die Dokumentationspflicht ebenfalls fest, und bei Verstößen ist ein berufsrechtliches Verfahren möglich. Die Berliner Fälle oben stammen aus diesem Zusammenhang.

Und dann gibt es die Seite, die in keinem Paragraphen steht. Die Akte ist auch das Gedächtnis der Behandlung. Die Psychotherapeutenkammer NRW beschreibt, dass sich der Behandlungsverlauf erst in der Zusammenschau der Einträge ergibt. Wo Einträge fehlen, fehlt diese Zusammenschau auch dem Therapeuten selbst, lange bevor sich jemand beschwert. Vielleicht kommt das schlechte Gewissen eher von dort als aus dem Gesetz.

Darf ich die Dokumentation jetzt noch nachholen?

Ja. Was der Nachtrag wert ist, hängt allerdings davon ab, wie man ihn schreibt.

Das Gesetz verlangt, die Akte „in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung“ zu führen. Eine feste Frist nennt es nicht. Die Begründung zum Patientenrechtegesetz sagt, wozu die Zeitnähe dient: „zur Vermeidung von Unrichtigkeiten“. Ein Eintrag, der ein halbes Jahr später aus dem Gedächtnis entsteht, hat diese Nähe nicht mehr. Er kann trotzdem vieles festhalten, was sonst ganz verloren wäre.

Entscheidend ist, dass er als Nachtrag erkennbar bleibt. § 630f Abs. 1 BGB lässt Berichtigungen und Änderungen nur zu, „wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind“, und verlangt das ausdrücklich auch für elektronische Akten. Wie ernst das genommen wird, zeigt ein Urteil des Bundesgerichtshofs von 2021, ergangen in einem Fall aus der Augenheilkunde. Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, kommt danach „keine positive Indizwirkung“ dafür zu, dass die dokumentierte Maßnahme tatsächlich getroffen wurde. Unbeachtet bleibt sie nicht, das Gericht würdigt sie mit. Aber es würdigt sie kritisch.

Wer jetzt rekonstruiert, schreibt deshalb das heutige Datum dazu und kennzeichnet den Eintrag als Nachtrag oder als Gedächtnisprotokoll. Zurückdatieren ist das Einzige, was man jetzt auf keinen Fall tun sollte, denn es hebt genau die Erkennbarkeit auf, die § 630f verlangt. Und je früher der Nachtrag entsteht, desto mehr hält er fest.

Ein Nachtrag hält fest, was Du noch sicher weißt, und nicht mehr. Was die Erinnerung nicht mehr hergibt, gehört nicht hinein, auch nicht als plausible Ergänzung. Eine Akte mit offen markierten Lücken ist ehrlicher als eine, die im Nachhinein vollständig aussieht.

Wer schon mitten in einem Streit steckt, sollte zwei Stellen früh einbeziehen: die Berufshaftpflichtversicherung und die Rechtsberatung der eigenen Kammer. Dieser Artikel ersetzt keine von beiden.

Warum Dokumentieren heute weniger Kraft kosten muss

Die Lücke in der Akte unseres Gesprächspartners ist entstanden, weil Dokumentieren mehr Kraft gekostet hat, als nach einem vollen Tag übrig war. An dieser Stelle setzt ganzheit an.

Nach der Sitzung sprichst Du frei ein, was passiert ist, ungeordnet und so, wie es Dir einfällt. Du sprichst dabei über die Chiffre, nicht über den Namen, so wie Du den Fall auch in der Intervision vorstellen würdest. Das Smart Diktat macht daraus ein strukturiertes Protokoll, nach einer Vorlage, die sich an den Empfehlungen der Psychotherapeutenkammern orientiert, oder nach Deiner eigenen. Einschließlich Durchsicht und Überarbeitung bist Du nach drei bis fünf Minuten fertig. Die KI erfindet dabei nichts. Sie verwendet nur, was im Diktat steht.

Was fehlt, markiert sie, statt es zu füllen. Fehlt einem Abschnitt die Grundlage, steht an dieser Stelle der Hinweis, dass Du ergänzen musst. Für dieses Thema ist das der wichtigste Teil. Du siehst die Lücke am Abend der Sitzung, solange Du Dich erinnerst, und nicht erst ein halbes Jahr später, wenn jemand danach fragt.

Deine Protokolle kannst Du jederzeit überarbeiten, und ganzheit versioniert sie. Jeder Stand bleibt erhalten: Du öffnest eine frühere Version und siehst, was darin stand und wann es geändert wurde. Das ist die Form, die § 630f Abs. 1 BGB für eine Berichtigung beschreibt. Ergänzt Du ein Protokoll später, bleibt sichtbar, wann das war.

Wer bisher anderswo dokumentiert hat, fängt dabei nicht bei null an. Eine bestehende Dokumentation lädst Du als PDF hoch, und daraus entstehen Akte, Sitzungsprotokolle und Verlauf. Oder Du kopierst die bisherigen Protokolle von Hand hinein, das dauert Sekunden. Was Du vorher geschrieben hast, kommt mit, und die nächste Sitzung beginnt in einer Akte, die schon einen Verlauf hat. Wie das zusammenhängt, zeigt die Seite zur Dokumentation in ganzheit.

Deine Dokumentation liegt auf Servern in Deutschland, die KI-Verarbeitung läuft innerhalb der EU.

Was das schlechte Gewissen jetzt tun kann

Die Lücke in der Vergangenheit schließt kein Werkzeug. Was sich noch rekonstruieren lässt, gehört offen in die Akte, als Nachtrag mit dem Datum von heute. Das ist unangenehm, aber es ist ehrlich, und es ist das, was das Gesetz vorsieht.

Nach vorn hat das schlechte Gewissen einen Nutzen. Die nächste Sitzung lässt sich am selben Abend festhalten, ohne dass es den Abend kostet. Die Dokumentation, die Dich entlastet, ist dieselbe, die im Streitfall für Dich spricht.

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Wenn Dich das anspricht: Sieh Dir an, wie das Smart Diktat aus Deinem Diktat ein Protokoll macht, oder teste ganzheit 14 Tage kostenlos.

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